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2006-10-21

「マスコミたらい回し」とは (その11) 今回の大淀病院の事例でどうすべきだったのか 産科救急担当医の見解

何度でも言うのだが
 分娩中に脳出血を起こす
というのは、極めて稀なケースだ。しかも、
 町立病院で深夜に病態が進んだ
非常に厳しい条件下のケースである。

こんな時、現場は一体何が出来たのか。
整理してくれたヒトがいる。奈良・大淀病院 警察が捜査へ ★4スレッドより。書き込みを読むと
 産科の3次救急を担当された先生
のようだ。ちなみに
 1次救急 軽症
 2次救急 重症
 3次救急 重篤
で、今回のケースは
 3次救急への搬送が相当の例
になる。


128 :おさらいしたい :2006/10/21(土) 03:56:48 ID:VOf7XbVu0
産科3次救急にたずさわってきたものとして一度おさらい(Ⅰ)しようよ。
【子癇(広義)】妊娠不適応(中毒症とか)でおこると考えられた妊娠中の痙攣発作。 昔はCTなんてない。
【子癇(狭義)】現代上記のうち癲癇、脳腫瘍、脳挫傷、脳血管障害(脳出血、くも膜下出血、脳梗塞等)、
ヒステリーなど他疾患によるものは除外される。 (治療法が違うからね)
【病態】現在では脳血管の攣縮による虚血発作が有力。(学会では一部逆意見もあるが省略)
(学会での妊娠性高血圧症のセッションではこれでいいよね)


129 :おさらいしたい :2006/10/21(土) 03:57:33 ID:VOf7XbVu0
いま一度おさらいしたい(Ⅱ)。
【診断・鑑別】
1)前駆症状(習ったよね)後の強直性痙攣、間代性痙攣など
典型例は診断容易だよね。
2)てんかんとの鑑別は比較的容易。(痙攣形態と中毒症の有無等)
3)脳血管障害との鑑別が困難でもっとも迅速にされなければならない。
臨床症状からは診断に迷う場合、頭部CTまたはMRI検査を迅速に
施行すべきである。急性期には出血診断に有用で短時間で検査時間
の短いCTをまず行う。状態が落ち着いたらMRIを行えば原因がより明らかだよね。
(産婦人科治療指針や周産期医学レベル)


130 :おさらいしたい :2006/10/21(土) 03:58:47 ID:VOf7XbVu0
【画像】
おさらいだよ(Ⅲ)
子癇ではCTでは低輝度(発生後6時間後から検出可能)、MRI(T2)では高信号が多いよね。
妊娠中脳梗塞と同じ所見だったが、子癇なら病変が一過性で臨床症状の改善とともに
消失するんだったね。産褥脳梗塞ではMRI・CTとも15日位残存する。だったね
脳出血ではCTで、すぐ高輝度が検出される。児への放射線の影響は催奇形性においては皆無。
オルガノゲネシス終わってるからまったく問題にされないんだよね。
累積被爆線量(将来癌化)の問題はあるよ。でもそれは成人と同様
なんら問題ないよね(放射線科の先生、被爆の考えはこれでよかったよね。)

132 :おさらいしたい :2006/10/21(土) 04:00:01 ID:VOf7XbVu0
おさらい(Ⅳ)
【子癇治療】(これは産科だよ )
児が対外生活可能な週数の子癇ならターミネーション(妊娠の停止)しかない。すなわちすぐ帝王切開。
鎮痙攣療法(やるならMgしかない)、興奮をおさえて沈静させ手術をすみやかに手配すればいいよね。
いまどき暗室なんてだめだよね。それより沈静しっかりしてMgで(血管の膜安定化)攣縮防止してOPまで厳重な観察だよね。
【子癇管理】
子宮胎盤循環おちるから。胎児仮死となること多いよね。
NICU Dr立会いでカイザー必要。
あとはHELLP DIC予防すればいよね。
酵素阻害剤とかいろいろあるよね。降圧剤や脳浮腫予防などターミネーション以外おまけだけどね。
DICにも考慮一応やってるぞってね。


133 :おさらいしたい :2006/10/21(土) 04:01:08 ID:VOf7XbVu0
おさらい?で(Ⅴ)
【子癇でなかったら】(ここからは現場)
痙攣発作後のCTでバーンと出血だったら(子癇発作後のフォローCTで浮腫後あとからでたような出血じゃないよ)、
NICUドクターと麻酔科ドクター、脳外科ドクター。
手術可能だとしても、さてこれからが大変。 
産科と脳外の機械を中材で用意させオペナースなだめつつ、オペ室確保、病棟へはオペ出し指示だ。
脳外はすぐ開頭してくれるかというと、臨月の人を開頭する脳外ドクターはまずいないね。
最適なポジションもとれんから。へたすると2人殺すしね。麻酔科医は骨があるドクターは脳外手術が先でもいいというけどね。
頭は戻らないことしってるから。赤ちゃんには酸素いってるしね。俺も脳外がやるんなら母体優先ならそれがいいとおもうけどね。


134 :おさらいしたいんだけど :2006/10/21(土) 04:19:45 ID:VOf7XbVu0
おさらい?愚痴?(Ⅵ)A
【手術は】
だから「外科で早く手術やったら助かった可能性が大きい」なんて知ったかぶり素人の妄想書き込みは絶対根拠がないよね。
(タームで開頭術の報告あったらおしえてね)。
うちも国循も地方の第3次防衛網ならどこもそうだとおもう。
赤んぼがはいってたら、産科だろって他の何科も受け入れないよ。
産気づいたらどうしたらいいか普通わからんからんね。
まず脳外の病棟ナースが反対するよね。
結局産科が他のハイリスク分娩を持ちながら
NICU 中央手術部 脳外科 検査部 を段取りし、
次の手術前に帝王切開やることになるんだよ。

135 :おさらいしたいんだけど :2006/10/21(土) 04:23:54 ID:VOf7XbVu0
おさらい?これまた愚痴(Ⅵ)B
閉腹まで手術は45分はかかる。そこからまた器械入れ替え、ポジションとりなおして消毒しなおす
手術開始しても、脳外のマーキング終わりドリル、ボーンソーが入り開頭開始するんだが。。。
搬送時間と、検査、手術開始で脳外のオペのゴールデンアワー、発症から開始の3時間を越えてしまうんだよね。
ミッドラインシフトがすでにおこりダメージが不可逆的になってからの予後が良ことあるかな。
(それと脳外科の先生、臨月でbvaby入れて手術した方いたら教えてね)。
だから妊娠中の脳血管障害の予後は本当に悪いよね。たすかる可能性が高いなんて嘘言うなだよね。(脳外の先生そうだよね)
産科の労力は2つの命すくわねばならんから3倍以上かかるよ いやそれ以上だよね)。


136 :おさらいしたいんだけど :2006/10/21(土) 04:28:32 ID:VOf7XbVu0
【結局】(おさらいでなくなってきたけど Ⅶ)
個人的な結論でけどね。今回誤診といわれれば言えないことは無いと思います、子癇にCTを取らないというのは現代では通用しないかもしれません。
がそれは3次救急のドクターの役割でいいとおもう。町立病院にいる61歳の産科医にとってCTより大事なことは、まず緊急に緊急カイザー可能病院へ搬送する
ことでしょう。
助産所から中小の病院で子癇と呼ばれて搬送されてきた妊婦が本当は狭義の子癇でないことはよくあります妊婦がてんかんを隠していたことも
脳腫瘍だったことも、脳梗塞だったこともSAH(=クモ膜下出血)だったこともありますよ。
しかし、私は前医を非難したことはありません。私が逆だったらやはり子癇疑いで
同じようにおくる
でしょう。61歳の経験にもとずいた信念て判断したのだからそれでいいんじゃないか。伝説東大の沖中元教授だって誤診率は自伝で述べたよね


産科の3次救急という、
 二人の命を預かる一番大変な現場
を実際にこなしてこられた先生の書き込みだと思うが、具体的だし、
 今回の町立病院産科医の行動は努力を尽くした
という結論だ。
なぜ、報道機関はこうした
 実際に産科3次救急の現場に当たった専門医のコメント
を取らず
 細分化された現代医学においては、「他科の医師は素人同然」という事実を無視
して
 医師免許を持ってさえいれば、コメントできる
とばかりに、無責任な
 大淀病院の産科医の判断ミス
という
 重い症状の産婦が運ばれる現場を知らない「医師」の意見
を、
 あたかも専門家の意見
として使うのか。その真意を問いたい。

この産科3次救急を担当されていた先生は、
 産科の未来
について、次のように続けている。


138 :おさらいしたいんだけど :2006/10/21(土) 05:02:56 ID:VOf7XbVu0
【産科の未来】完全におさらいでなくなって ゴメン Ⅷ)
 だからね今回1次2次病院で搬送に全力を尽くしたなら、CTとれなかったでもそれでいいと思う。
妊婦で脳出血わかったら、余計受け入れ先無くなるのは事実でしょう。妊婦の開頭術なんて内の脳外でも経験者すくないよ。それで患者の運命がかわったとはまったく思えない
報告論文や成績をみても新聞記者は察するべきだよ。
優秀なスタッフと設備がそろった自分もそうでした。だから当然無罪。因果関係ない

 産科は一番旧態しているところ。良い意味で1回崩壊すべきかも。患者・助産師・マスコミの質が変わってしましましたしね。
マスコミ、も責任ある記事を書かない嘘記者ばかりだよね。 
横浜も愛知も明らかに内診が原因ではないのです。昔は助産婦が内診を看護婦に指導してたのに、看護婦にたいし縄張り争いがひどい。今は当たり前ですが、大昔血圧測定が医療行為が、チョイ昔、静脈注射が看護師の仕事がどうか、あらそわれたことありました。が産婦人科は医者以外が送管や除細動が認めれる時代に、まだこんなつまらない権利や縄張り争いをしています。


139 :おさらいしたいんだけど :2006/10/21(土) 05:19:23 ID:VOf7XbVu0
【日本の未来】(おさらい産科医はもうねるからね、むかしは寝ずに突入だったが。)
 現在、国公立病院で産科をやっておられる先生は、他に行こうにも逃げ遅れ どこにもいけなくなってしまった人と女医さんです。でも産婦人科は収益率が一番悪く、開業で自己破産し勤務に戻り組もいます。自分は10年以上やって産科救急公立病院ををやめました。心からよかったと思います。
福島も、神戸も、奈良も、愛知の事件も結局、やつあたりで はさみ、内診、CTなどの別件で責任追及し、子供は里子に出して、明らかに医療ミスが無いので、あら探しでお金だけせしめたいようなそっくりな人最近まわりにもおおくなり、変わってきたからです。他科も同じでしょうが産科が一番進んでます。
 マスコミの方は助産所や自宅で妻や家族が分娩を経験してから両面から本当の真実の記事をかくべきでしょう。
あとね、これも脳出血前までは正常分娩だったのです。予期はまずできません
わかってない助産婦がミスすると最近は注意しても切れるだけで敵対するだけです。 ミスしても異常だからと 尻拭いは現場の産科医になります、現場は神経の消耗は限界以上のはずです。
(ほねつぎと整形外科医の比ではないんですよ ホント最近) 
もうねます。くどい文章ごめんね。 
悪もの 新聞記者を訴える仕事でスカットしたいな。。。とりあえずは夢のなかで。。


う〜ん、この先生は
 昨今の産科を巡るトラブルに嫌気が差して、一番難しい公立の産科3次救急をおやめになった
のだな。こうした
 母体と赤ちゃんを守ってくれる最後の砦の大事な人材

 消耗して、現場を辞めて行っている
のが、現在の
 地方の産科壊滅事情
なのだ。

2次・3次救急のできない設備規模の大淀病院の処置が責められるようでは、
 日本中の小規模自治体の公立病院から産科が消える
可能性は高い。
マスコミは、そのことを理解して、この事例を扱っているのだろうか?

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