「マスコミたらい回し」とは?(その157)大淀病院産婦死亡事例民事裁判判決文を読む

3/15までに控訴がなかったため、3/1の判決が確定した
　大淀病院産婦死亡事例民事裁判判決文
がアップされた。

改めて、亡くなられた産婦さんのご冥福をお祈りすると共に、お子さまの健やかな成長を願ってやみません。

判決文は
　マスコミがこれまで「主張」してきた内容
をことごとく却けるものとなっている。

全文は、こちらからどうぞ。
http://www.courts.go.jp/search/jhsp0030?action_id=dspDetail&hanreiSrchKbn=01&hanreiNo=38718&hanreiKbn=03

PDFになっている。
http://www.courts.go.jp/hanrei/pdf/20100318100440.pdf

PDFはちょっと、と言う方は、「僻地の産科医」先生がご自身のblog「産科医療のこれから」でテキストに落としているのを御覧下さい。
大淀事件　判決文が裁判所から公開されました！

2006年10月17日に始まった報道には、
　CT検査による診断が大淀病院で行われなかったために、死亡を招いた
との主張があった。原告による訴えは、上記判決文によると次のようである。

第２ 事案の概要
　本件は、Ｃ（以下「Ｃ」という。）が分娩のため大淀町立大淀病院（以下「被告病院」という。）に入院中、脳内出血が生じたところ、被告病院産婦人科の被告Ｄ医師（以下「被告Ｄ医師」という。）が、子癇であると誤診して頭部ＣＴ検査を実施せず、速やかに高次医療機関へ転送すべき義務を怠った結果、Ｃが脳内出血により死亡したと主張して、Ｃの夫である原告Ａが、被告らに対し、不法行為に基づき、連帯して、損害賠償金４７２８万３７４８円及びこれに対する平成１８年８月８日（不法行為日）から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金を、Ｃの子である原告Ｂが、被告らに対し、同様に、４０７８万３７４８円及び上記起算日・割合による遅延損害金の各支払を求めた事案である。（なお、以下、日付のみ又は時刻のみを記載したものは、直前と同一の月又は日を示す。）

CT検査の適否について、裁判所は医学的知見を実に綿密に積み上げて、判決を導いている。

まず、
　なぜ、住んでいる自治体外にある公立病院である大淀病院を選んだか
についての認定は次のようになっている。

　Ｃが被告病院を選んだのは、原告らの居住地の近くにある五條病院の産科が閉鎖されていたことや原告Ａが被告病院で生まれ、原告Ａの祖母が被告病院で看護師をしていたことなどによるものであった。

もっとも近い五條病院が産科を閉鎖しており、家族の関係から大淀病院が選ばれることになった。

担当医は、県立医大から派遣されていた非常勤のG医師であり、出産前の診察では、妊娠高血圧症候群(いわゆる妊娠中毒症)の徴候はなく、順調な経過だった。

　Ｃは、平成１７年１２月２０日以後、定期的に被告病院産婦人科を受診していた。診察は、奈良県立医大から派遣されていたＧ医師が担当していた。
　Ｃは、出産予定日を経過した平成１８年８月２日、被告病院を受診し、Ｇ医師の診察を受け、予定日の１週間後である８月７日までに分娩が始まらなければ、入院して分娩誘発剤を服用する予定である旨の説明を受けた。Ｃのそれまでの受診時の血圧は、１０８／５０～１１８／６２程度であり、妊娠高血圧症候群ではなく、このほかにも妊娠経過に特段の問題はなかった。

予定日を過ぎても出産しなかったので、入院することになる。

　Ｃは、８月７日、まだ分娩が始まらなかったため、午前９時２０分ころに被告病院に入院し、午前９時４０分ころから経口の陣痛促進剤（プロスタルモン）の服用が開始された。この時点の血圧は１２２／７０であった。その後、１時間おきに服用したが、規則的な陣痛はなく、午後２時４５分の時点で、予定の６錠を終了したが、まだ陣痛は弱かった。午後６時ころから陣痛は規則的となったが、分娩までにはまだ時間がかかることから、被告Ｄ医師はいったん自宅に帰った後、午後１１時ころ被告病院に戻り、被告病院内の休憩室で待機していた。

陣痛がつかないので、陣痛促進剤を服用、弱い陣痛がつき始めたが、午後6時頃の段階では分娩に至るほどには強くなっていなかったことが窺える。

この日の当直は次の通りだった。

　なお、同日の被告病院における当直医は、内科のＥ医師と整形外科医、小児科医であり、脳神経外科医はいなかった。当直の看護職員は、Ｈ看護師（以下「Ｈ看護師」という。）とＦ助産師であった。入院している患者は１３名、新生児は４名であった。

これら当直スタッフは、産婦Cさんだけでなく、入院患者13名(うち新生児4名)のケアにも当たらなくてはならない。

夜の早い段階では、特に異常はなかった。

　Ｆ助産師は、午後５時以降随時、陣痛室内のＣの状態を観察していた。Ｃは、痛みをを訴えることが多く、嘔吐もあったが、特に医師に報告を要する程度のものではなかった。また、同日午後９時３０分ころから、原告Ａが陣痛室内でＣの様子を見ていた。

夜半を過ぎて、異変が起き始めた。産婦Cさんが頭痛を訴え始める。

　Ｃは、８日午前零時ころ、 「こめかみが痛い」と訴えて、頭部右側を何度もたたき、発汗と嘔吐があった。この時点の血圧は１５５／８４、脈拍数は７４回／分であった。Ｆ助産師は、Ｃの痛みが尋常ではないことから、休憩室で待機している被告Ｄ医師に電話で報告した。被告Ｄ医師は、陣痛による血圧の軽度上昇や暑さ、嘔吐による脱水などの体調不良等と判断し、脱水状態の改善を図り体調をよくする目的で生理食塩水の点滴をし様子をみることにし、その旨電話で指示した。Ｆ助産師は、被告Ｄ医師の指示に従い、生理食塩水５００ｍＬの投与を開始した。
　Ｆ助産師は、午前零時１０分ころ、Ｃに胃液の嘔吐があったため、再度被告Ｄ医師に電話で連絡したところ、プリンペラン（むかつき止め）を投与するように指示を受け、その指示に従い、プリンペラン１アンプルを静脈注射した。Ｃは、この時点では、呼びかけに応じて時々開眼していた。

処置の後、意識を失う。

　Ｃは、午前零時１４分ころ、突然意識を消失し、応答しなくなった。Ｆ助産師はＣの頬をたたいて起こそうとしたが、意識は戻らなかった。Ｆ助産師は、自動血圧計を装着するとともに、Ｈ看護師に連絡し、Ｈ看護師が被告Ｄ医師に電話で連絡した。
(略)
　Ｅ医師は、連絡を受けて陣痛室に駆けつけ、Ｃの診察をし、ＪＳＣ１００～２００（痛み刺激に反応）で、血圧、呼吸は安定しており、瞳孔に散大はなく、対光反射を認め、共同偏視や顔面まひ、チアノーゼはなく、聴診で胸部に異常もなかったことから、陣痛による精神的な反応から来る心因的意識喪失発作であり、バイタルサインがよいのでこのまま様子をみるのが相当であると判断し、被告Ｄ医師に対しその旨告げた。なお、Ｅ医師は、この時点までに脳梗塞と脳出血を合わせて約１００例の診察経験があった。
　被告Ｄ医師は、まもなく、原告Ａに対し、「内科の先生に診てもらったが、失神と思われるとのことで、全身状態はよいのでこのまま様子をみることにした。」と説明した。そして、被告Ｄ医師は、胎児心音が正常であることを確認した後、休憩室に戻り、Ｅ医師も陣痛室から出た。被告Ｄ医師らは、Ｈ看護師やＦ助産師に対し特に指示はしなかった。

午前1時47分には子癇を疑われる痙攣が起きる。

　午前１時３７分ころ、Ｈ看護師とＦ助産師は、ナースステーションにいたが、そこに設置されているＣの自動血圧計のモニターが１７５／８９と高値となったことから、二人で陣痛室に赴いた。
　Ｃは、いびきをかいており、腕をぐーっと外側に伸ばし、けいれん発作が生じていた。水銀血圧計で計ると２００／１００であった。Ｈ看護師は、原告Ａに対し、「いつからこのような状態なのか」と問うと、原告Ａは「少し前から」と答えた。なお、Ｃのこのときの状態について、Ｈ看護師は、それまでの経験から除脳硬直であると判断し、病棟看護管理日誌（甲Ａ３・２頁）に「除脳硬直」と記載し、Ｆ助産師は「全身にぐうっと、四肢というか、手足に力を入れて、つっぱったような形で反り返ったような姿勢」（証人尋問での証言・証人尋問調書１０頁）、原告Ａは、「両腕を内にぐっと曲げて、同時に両足の爪先をぴっと伸ばす感じで、２０～３０秒くらい続いて３、４分ごとに繰り返す。」（本人尋問での供述・本人尋問調書１５頁）との認識であった。
　Ｆ助産師は、すぐに被告Ｄ医師に連絡をし、被告Ｄ医師は急いで陣痛室に駆けつけた。被告Ｄ医師が入室した時点でのＣの様子は、ベッドに仰向けに寝て、手足をつっぱり、首も背中も反り返ったような状態で、けいれんしていた。瞳孔は、左右差はなく、共同偏視もなかったが、中程度の散大固定があり、対光反射もなかった。被告Ｄ医師は、子癇による強直性けいれん（筋肉の攣縮が継続的に起こるけいれん）ではないかと考え、子癇発作に対する鎮痙剤であるマグネゾールの静脈注射を指示するとともに、Ｅ医師を呼ぶように命じ、この時点で高次医療機関への転送を考えた。なお、被告Ｄ医師は、この時までに２４年の臨床経験を有し、約６０００件の分娩の経験があったが、子癇の経験は３例程度であり、脳出血の経験はなかった。
　午前１時４６分ころ、Ｃに対しマグネゾールが静脈注射され、その後、舌をかまないようにバイトブロックを口にかませた。Ｅ医師は、午前１時５０分ころ、陣痛室に駆けつけＣを診察した。血圧、呼吸状態は安定していたが、瞳孔は散大し、右の対光反射は消失し、左の対光反射をわずかに認めるのみであった。

この後、散々マスコミに問題にされ、あたかも
　CTが脳内出血を「治療する」
ような
　CTさえ撮っていれば助かった
という論調を巻き起こした
　CT検査の適否
については、次のように事実認定されている。

　Ｅ医師は、こうした所見や約１時間３０分意識消失状態が続いていることから、脳に何らかの異常を来しているものと考え、被告Ｄ医師に対し頭部ＣＴ検査を行って脳の状態を調べるかを尋ねたが、被告Ｄ医師は直ちに転送したほうがよいと考え、受入依頼を連絡するために、陣痛室を出て電話があるナースステーションに向かった。陣痛室ではＥ医師とＨ看護師、Ｆ助産師がＣの観察にあたった。
　なお、被告病院では、夜間ＣＴ検査を実施する場合、実施を決めてから現実に実施するまでに準備のために４０～５０分程度を要していた。

内科のE医師が、脳に異常を疑い、CT検査の適否を主治医であるD医師に尋ねたところ、
　準備に40〜50分かかるCT検査よりは緊急搬送
を選んだ、ということである。
この点について、判決は、次のように述べる。

イ　問題となるのは、原告らが主張するように、頭部ＣＴ検査をしなかったために、脳出血の診断が遅れ、脳圧下降剤を投与する機会を逸したことをもって過失といえるかという点である。確かに、午前１時３７分ころには脳に何らかの異常が生じていることを認識することは可能であり、現に被告Ｄ医師らにおいて認識していたと考えられるのであるから、通常直ちにＣＴ検査を実施すべきであったといえる。しかし、被告Ｄ医師において、午前１時３７分ころの時点で、一刻を争う事態と判断し、ＣＴ検査に要する時間を考慮すると、高次医療機関にできるだけ迅速に搬送することを優先させ、直ちに奈良県立医大に対し受入れの依頼をしているところであって、頭部ＣＴ検査を実施せずに搬送先を依頼したことが不適切であったといえるものではない。
　もっとも、結果的には、午前１時５０分ころに奈良県立医大に対し受入れの依頼をし、国立循環器病センターへの搬送が開始されたのは午前４時４９分であるから、約３時間を要しているところ、被告病院においてＣＴ検査は４０～５０分程度で実施可能であることからすると、ＣＴ検査を行うことができたということができ、それにより脳に関する異常を発見してグレノール（脳圧下降剤）の投与等の措置をとることができた可能性は否定できない（ただし、本件ほどの血腫の場合、脳圧下降剤の効果があるかは疑問視される（Ｋ証言・証人尋問調書１７頁）。）。しかし、被告Ｄ医師のそれまでの経験では搬送先が決まるまで長くても１時間程度であったことからすると、ＣＴ検査を実施すると、その実施中に搬送先が決まる可能性が高く、その場合には、ＣＴ検査の実施が早期の搬送の妨げとなることも考えられるところであって、ＣＴ検査を実施するよりも早期に搬送することを選択した被告Ｄ医師の判断は、十分な合理性を有しているということができる。そして、ＣＴ検査は極めて有用ではあるが、検査に出室させることによるリスクや検査中不測の事態をも考慮し施行時期を慎重に選択することが重要であるとされているところであって、まず受入れを依頼し、搬送先の病院に検査をゆだねた被告Ｄ医師の判断が不適切であったということはできない。
　Ｎ意見やＯ意見は、被告病院においてＣＴ検査を実施すべきであったとするが、上記の理由により採用できない。

要するに
　たまたま不幸なことに搬送先が見つからなかったために、緊急搬送まで時間がかかり、その待ち時間が「CT検査が行えるように見えた」時間だったが、緊急搬送を優先する観点からは、検査準備に40〜50分かかる大淀病院でCT検査を行わなかったのは妥当
という判断である。

また、原告が裁判で主張し、マスコミ報道などでも見られた
　脳外科のある病院にさえ転送されていれば、助かった
という論調も次のように却けられている。

　原告らは、Ｃが８日午前零時１４分ころに意識を消失してから数分経過した時点で頭部ＣＴ検査を実施していれば、午前１時までには脳出血の存在が明らかになっており、脳外科救急機関は数多くあることから、搬送先を確保することは困難ではなく、より早期に治療を受けることができたとして、転送を遅延させた過失を主張し、Ｎ意見も同旨を述べる。
　しかしながら、ＣＴ検査を実施し、脳出血であるとの診断ができたとしても、現に分娩進行中であるから、産婦人科医の緊急措置が必須であることに変わりはなく、子癇の疑いとして搬送先を探した場合に比べて受入施設の決定がより容易であったとはいいがたい。仮に、原告Ａにおいて、脳外科の医療機関を希望したとしても、現に分娩が進行中であり、脳外科医が分娩を放置してＣの脳出血の治療のみに専念するとは考えがたく、脳外科と産婦人科の双方の対応が可能な医療機関に転送することがやはり必要であり、ＣＴ検査を実施し、脳出血であるとの診断がついていたとしても、早期に搬送先の病院が決まったということはできない。

で、裁判所は次のように判断した。

　以上のとおり、被告Ｄ医師らにおいてＣＴ検査を実施せず、転送が遅れた過失を認めることはできない。

産婦Cさんの脳内出血の経過は迅速で、かつ重大なものであったことを、裁判所は次のように認めている。

　前記のとおり、午前零時１４分ころの時点では脳出血が生じていると診断することは無理であって、経過観察としたことは相当であった。しかし、心因的意識喪失であれば意識喪失が３０分以上継続することは通常ないのであるから、午前零時１４分ころから３０分が経過した時点で、改めて診察をし、脳に何らかの異常が生じていることを診断し、直ちに搬送先を探し始めるというのが、被告病院が取り得た最善の措置であったということができる。仮に、午前零時１４分ころから３０分余が経過した午前零時５０分の時点で搬送先を探していたとすると、これからは全く仮定の話になるが、被告Ｄ医師は奈良県立医大に依頼したと考えられ、その時点であれば、奈良県立医大においてたまたま受入れが可能であったとする。その場合、直ちに搬送手続を開始したとしても、搬送に３０分程度は要することになり、救急車の出動要請もあるので、奈良県立医大への到着は午前１時３０分ころになったと考えられる。そして、人的物的設備が整った国立循環器病センターにおいても、産科医、脳神経外科医、麻酔医らを集め、準備をすすめても、手術を開始するまでに、約２時間（午前５時５７分に搬送され、血腫除去術開始は午前７時５５分）を要しているのであり、その程度は奈良県立医大においても必要であったと考えられる。そうすると、奈良県立医大での手術開始は午前３時３０分ころになったと考えられる。
　ところが、前記認定のとおり、午前２時ころには、瞳孔が散大し、呼吸が２６回／分と過換気の状態となり、呼吸障害も起こり、「中脳－上部橋期」に相当し、通常非可逆的である。Ｃの病態の進行は急激であって、午前２時ころから数十分以内に開頭手術を行わないと救命は不可能であったのであるから、午前３時３０分ころの時点で緊急の開頭血腫除去術を行っていたとしても、救命の可能性は極めて低かったと考えられる。したがって、午前零時ころに脳出血を発症し進行が急激であったＣの病態からすると、被告Ｄ医師らにおいて想定しうる最善の方策を講じたとしても、救命することはできなかったということができ、救命できた相当程度の可能性も認めることはできない（仮に、被告病院においてＣＴ検査を実施し、脳出血の診断を得て、その旨搬送先に連絡し、搬送先において予め脳神経外科医による手術準備をしていれば、搬送先病院における受入れから手術までの時間は短縮できるが、逆に被告病院におけるＣＴ検査の時間を要し、全体として短縮にはならない。）。
　逆に、時系列をさかのぼって検討してみる。前記のとおり、遅くとも午前２時ころから数十分以内には開頭手術（血腫除去術）をする必要があり、その時刻を午前２時３０分としてみると、前記の経過からすると、電話で受入れの依頼をしてから搬送、診断、手術準備までに２時間４０分程度（奈良県立医大への搬送までに４０分、手術開始までに２時間程度）を要することからすると、７日午後１１時５０分ころまでに受入依頼をする必要があったといえるが、その時点ではいまだ脳の疾患を疑わせるような所見はなく（疑わせる最初の症状は午前零時ころの頭痛である。）、Ｃを救命することはできなかったということができる。

極めてまれながら、致命的な、まことに不幸な事例というしかないのだ。裁判所もそう判断した。

　しかしながら、前記のとおり、午前１時３７分ころに除脳硬直が生じていることは、脳出血が中脳から橋に及んでいることを示しており、午前２時ころには瞳孔が散大となっているのであるから、Ｃの脳損傷は致命的であって、午前４時ころまで救命できたということはできない。

こうして次のような結論が導かれた。

　以上のとおり、被告Ｄ医師らにＣＴ検査を実施しなかったことについて過失を認めることはできず、仮に過失を認めたとしても、Ｃが死亡したこととの間に相当因果関係があるということもできない。結局、本件においては、Ｃに脳出血があってからの経過が急激であるため、産婦人科、脳神経外科、麻酔科が完備した病院で分娩をし、緊急の対応が可能であった場合でない限り救命できなかった、あるいはその条件が揃っていたとしても、救命できたかわからない事案であったということができる。
　したがって、原告らの各請求は、その余の点について判断するまでもなく理由がない。
　よって、原告らの各請求を棄却することとし、主文のとおり判決する。

大淀病院のような、規模の小さい公立病院だから助からなかったというのではなく
　設備の整った病院であっても、救命できたかわからない
という判断である。

ところで、最後の付言の一部が、判決報道でマスコミが大々的に取り上げたものだったのだが、マスコミがあまり書かなかった部分には次のような言葉がある。一人医長についての部分だ。

　本件で忘れてはならない問題がもう一つある。いわゆる１人医長の問題である。被告病院には常勤の産科医は被告Ｄ医師のみであり、出産時の緊急事態には被告Ｄ医師のみが対処していた。１人医長の施設では連日当直を強いられるという過重労働が指摘されている。本件で、被告Ｄ医師は夜を徹して転送の手続を行い、救急車に同乗して国立循環器病センターまで行った後、すぐに被告病院に戻り、午前中の診察にあたっている。

D先生にとって、患者は搬送に当たったCさん一人だけではなかった。ほぼ徹夜の状態で国循に付きそい、そのまま大淀病院に帰って、午前の診察をこなされた。当時D先生は60歳目前であったはずで、こうした激務のなかで、この不幸な事例が起きたのである。
今回の判決の認定事実には、次のような叙述がある。

また、被告病院では、本件があった後、分娩を扱うことを中止し、現在、奈良県南部には分娩施設がない状況となっている。

メディアスクラムが、奈良県南部の産科を破壊した状況は、今もそれほど変わっていない。