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2010-09-06

医療崩壊 医学の進歩が生んだ怪物「多剤耐性菌」 帝京大学病院院内感染の「犯人捜し」は更なる医療崩壊を招く 耐性菌対処に人員や資源を割くことが不可能に近い貧困な治療環境を要求しているのは厚労省の医療政策ではないのか→追記あり

(追記 9/7 10:24)
森澤雄司先生の「帝京大学病院におけるアウトブレイクの報道に思うこと」が医療ガバナンス学会のblogに掲載されました。是非、全文をご覧下さい。
Vol. 279 帝京大学病院におけるアウトブレイクの報道に思うこと

また、今回の警察の動きが異様に早いことに関連して、医師で弁護士の大磯義一郎先生が
Vol. 281 帝京大学病院院内感染事案における捜査開始を受けて
と題して文章を書いておられます。
 帝京大学病院の記者会見終了後のたった三日後に警察が動いた
という
 異例の状況
を踏まえて書かれたものです。こちらも、是非お読みください。
(追記終わり)

逆説的な物言いなのだが、医学の進歩が厄介な院内感染を引き起こしている。今問題になっているのは複数の抗生物質に耐性を持つ
 多剤耐性菌
だが、この厄介な細菌が出現したのは、
 抗生物質が増えるにつれ、自分たちが死なないように細菌が「学習」した成果
だからである。
従って、
 医学が進歩すればするほど、今のところ、院内感染はどんどん対応が難しくなる
のである。

我が家でも、死期の近かった家族が院内感染したことがある。死を前に、更に院内感染で苦しむ家族を見るのは辛い。だが、
 病院に入院していること自体が感染リスクを高くする
のだから、残念だが、入院治療を続けることを希望する限り、絶対に院内感染しないという保証はない。

今回、
 帝京大学病院の多剤耐性菌による院内感染の「犯人捜し」

 厚労省も警察も、当然ながら「庶民の味方」マスコミも躍起
である。はっきり言っておく。
 誰かを犯人に仕立てれば、解決する問題ではない
のだ。

「ある町医者の診療日記」では、本日の記事で
また同じ過ちを繰り返そうとしている>帝京大学病院院内感染事件
と、
 警察やマスコミの「勇み足」
に警鐘を鳴らしている。是非、全文をお読み頂きたい。
この記事では、「医療ガバナンス学会」から送られてきた
 帝京大学病院の多剤耐性菌による院内感染についてまとまったコメント
が引用されている。
 自治医大附属病院・感染制御部長・感染症科科長の森澤雄司先生
が書かれたモノだ。非常にわかりやすい。上記記事から、森澤先生のコメントを一部引用する。


 医療技術の進歩や管理基準の向上、医療従事者の熱意と誠意に関らず、病院それ自体は感染症の温床であり、医療関連感染防止はすべての医療従事者にとってつねに最重要の課題の一つであり続けています。医療行為には必ず内在する感染リスクがあり、血管内留置カテーテル関連血流感染症や外科手術部位感染症などは、語弊を恐れずに言えば ”起こるべくして起こる” 合併症を医療従事者の不断の努力によって防止しているのです。日常的なケアのどこかに些細な破綻があっただけでも重大な結果をもたらしてしまうのです。また、病院という限定された空間多数の患者が抗菌薬を投与されている状況は、抗菌薬耐性菌を集約することとなり、一般的にまれな高度耐性菌が病院においては日常的に跋扈することとなっています。高齢化社会に伴う患者数の増加、医療の高度先進化の一方で、医療費削減を求める現状においては病院における経費削減が経営上の必要課題となっていますから、医療の現場はますます少ないスタッフ数や予算でより多くの業務を負担しなければならず、患者と医療従事者のいずれにとっても安全が脅かされていると考えなければなりません。医療安全は広く国民の間で議論されなければならない重大事であります。

 今回の問題となっている多剤耐性アシネトバクター・バウマニは医療関連感染防止にとって重大な脅威です。高度耐性菌としては MRSA や多剤耐性緑膿菌が有名ですが、これらの細菌と比較しても多剤耐性アシネトバクター・バウマニへの対策は極めて困難であることが知られています。一般的に MRSA 対策は医療従事者の手指衛生と適切な個人防護具(手袋・ガウン・マスクなど)使用の徹底により対応することが出来ます。一方、緑膿菌やアシネトバクター・バウマニは栄養要求性が低く、さまざまな環境で生き延びることが可能であるために環境対策も必要となります。緑膿菌は乾燥に弱く、いわゆる水周りを押さえれば対策できるのに対して、アシネトバクター・バウマニは乾燥に強く、カーテンや診療端末のキーボードやマウスのような通常の環境表面でも数週間以上にわたり生存します。多剤耐性アシネトバクター・バウマニ対策には膨大な環境調査が必要であり、しかも細菌はスタッフや患者の手指などを介して環境を移動しますから、一度の環境調査だけですべてが明らかになるとは限りません。海外からは医療従事者が使用する PHS を介してアウトブレイクが認められたという報告もあり、多剤耐性アシネトバクター・バウマニへの対策は困難を極めます。そしてアシネトバクター・バウマニは抗菌薬耐性を獲得する能力にも優れており、耐性化したアシネトバクター・バウマニの中には多剤耐性緑膿菌と同じく現時点でわが国に使用可能なすべての抗菌薬へ耐性を示す場合があることが知られています。すなわち、高度耐性アシネトバクター・バウマニが感染症の起因菌となった場合、わが国では治療できないのです。幸いなことに緑膿菌やアシネトバクター・バウマニは必ず感染症を起こすわけではなく、単に保菌状態で過ぎる場合が多いのですが、侵襲的な医療処置が行われている患者では先述したような医療関連感染症を生じることがあり、病院内では重大なリスクとして対応する必要があります。

非常に明快なお話である。
 身体に何かを入れなければならない高度医療
においては
 何かを入れることによって常に「感染リスク」が発生
している。その上、
 高度医療を必要とする患者が集約している医療現場は、当然、多種類の抗生物質が使用される現場であり、細菌にしてみれば「耐性」さらには「多剤耐性」を獲得しやすい環境
なのだ。つまり
 高度医療を受ける
ということは
 多剤耐性菌を始めとする厄介な院内感染リスクにも晒されることを覚悟する必要
があるのである。
どんな患者さんや家族だって
 病院から帰ったら、手を洗い、うがいをし、人によっては全部着替えをする
だろう。それくらい
 病院は汚いところだ
とみんな思っているわけだ。そういう
 汚い環境
で、
 医療費削減の今日、日常的な人手不足の中で、スタッフが可能な限りの努力を払って、院内感染を防いでいる
のが、日本の病院の状況である。

これ以上、現場をいじめても、なにも解決しない。
犯人がいるとしたら、
 耐性菌・多剤耐性菌による院内感染が発生した場合、速やかに対策を取れる、人材も資源も潤沢な感染症専門セクションを帝京大学病院のような大規模な医療施設でも設置できないほど貧困な医療体制を強いている厚労省と国の責任
である。メディアは
 犯人捜しに血道を上げている
ようだが、次の報道が何を意味しているか、自分たちは理解してるのか。
朝日より。


帝京大病院「感染防止体制が弱い」 8月に国・都が指摘

2010年9月4日15時2分

 帝京大医学部付属病院(東京都板橋区)で発生した多剤耐性の細菌アシネトバクターによる院内感染問題で、国と東京都が8月の定期検査時に同病院に院内感染の防止体制を強化するよう指摘していたことが明らかになった。都は感染が46人に上った原因について「体制が弱く、結果として防ぎきれなかった可能性がある」としている。検査時に、今回の院内感染についての報告は病院側から特になかった。
 今回の問題について警視庁は業務上過失致死の疑いも視野に週明けにも病院関係者から事情を聴く方針だ。
 都や国によると、国は8月4日、高度な医療を行う「特定機能病院」に対する定期検査を実施。都も独自の検査のため同行した。その際、同規模の病院よりも帝京大病院の感染防止対策に専従する人数が少なかったため、体制を強化するよう求めたという。このときまでに、同病院では感染との因果関係が否定できない患者の死亡が7人あった。さらに、この指摘以降でも、8月中に2人が亡くなっている。
 また、院内の調査委員会でも7月末に、「感染制御部スタッフの専従人員の拡充」を指摘されていたという。
 同病院のベッド数は1154床。定期検査時は、同病院の院内感染防止対策の専従職員は、看護師1人のみだった。ほかには、医師1人が専任だった。
 都医療安全課の田中敦子課長は「同規模の病院であれば、多いところで専従職員を3人おいている病院もある」と話した。厚生労働省の担当者も「この規模の病院で院内感染対策の専任医師が1人というのは少ない。対策に力を入れている同規模の病院では、感染対策に携わる医師が5、6人いるところもある」と指摘する。
 また、同じ規模の特定機能病院の中には、感染管理の専従職員として、複数の認定看護師を配置しているところもある。日本看護協会が認定する資格だ。同協会のウェブサイトによると、帝京大病院には、感染管理の認定看護師は配置されていない。
 帝京大病院は院内感染を公表した3日の記者会見で「抜本的な改革が必要だが、人員的にぎりぎりの状態でやっている」と説明した。
 一方、広島大病院感染症科の大毛宏喜教授は「検査部で薬剤耐性傾向の菌が出たら、その情報をすぐに感染対策者に上げてもらうシステムを作っておくことが大切」と指摘する。
 帝京大病院の場合、多剤耐性菌への感染者が20人ぐらい出て、4~5人が死亡する今年2月になるまで、感染制御部に報告がなかった。
 同病院は4日、今回とは別の多剤耐性緑膿(りょくのう)菌による感染で1人が死亡した疑いがあることを認めた。(小坪遊、岡雄一郎)

朝日は
 あたかも「帝京大学病院が金儲けのために必要な人員を置かなかった」という印象操作
をする記事を載せ、
 帝京大病院は院内感染を公表した3日の記者会見で「抜本的な改革が必要だが、人員的にぎりぎりの状態でやっている」と説明した。
という主張を
 病院側の「苦しい言い訳」
のように書いているが、
 なぜ「感染症対策セクションが作れないのか」
ということは、完全に無視している。
いま
 大学病院は赤字だらけ
である。
 病院は儲け主義という偏見
の元に
 大学病院を断罪するカッコいい「庶民の味方朝日」
を気取るつもりなら、日本の医療は更に崩壊するだろう。てか、
 相手は、栄養が乏しくても、乾燥してても、何週間も生き延びる上に、姿が見えず、さらには現在日本で認可されているすべての抗生物質が効かず、新しい抗生物質が開発されたとしても耐性を獲得しやすい特性を持った多剤耐性菌
なのである。つまり
 もし、今回の多剤耐性菌が「感染症の原因」となったら、日本では治療不能
なのだ。
 原因菌が判明した段階で、文字通り「ゲームオーバー」
なのである。
 医療の進歩がこうした「怪物」を生み出した
のだ。

いま、子どもがケガをしても、化膿して黄色い汁を垂らしてたりする光景は見なくなった。抗生物質のおかげだが、この抗生物質は
 細菌には「殺し屋」以外の何者でもない
である。
 「殺し屋」のから逃れる術を身につけたのが「耐性菌」「多剤耐性菌」
なのだ。

こうした、耐性菌や多剤耐性菌は、普段はそう悪さを働かない。しかし
 高度医療を必要とする患者さん達のように、免疫機能が著しく低下している場合
には、時には致命的な悪さをする。
 高度医療の現場が、耐性菌・多剤耐性菌の「温床」
である以上、
 院内感染は避けられないリスク
なのであり、もし、朝日新聞が望むように
 院内感染をゼロにしたい
のであれば、
 日本で認可されてない抗生物質の使用を速やかに厚労省に認めさせる
と共に
 高度医療を行うどの病院でも感染症対策セクションが常設できるよう、国が財源を支出
するしかない。
 国が、感染症対策セクションの設置が不可能に近いほど医療費を削減
しており、
 朝日も医療費削減に大賛成している
以上、
 朝日がやっていることは、医療破壊報道そのもの
である。これは
 現在、帝京大学病院の多剤耐性菌報道を行っているほぼすべてのマスコミにもあてはまる
のだ。つまり
 マスコミ関係者は、自分が交通事故で運ばれても、高度医療を施してもらわなくても構わない覚悟がある
ってことだな。
 院内感染はゼロには出来ない
以上、
 では、どうすれば、この「人手不足の医療現場」で「感染症対策」ができるか
ということを
 建設的に議論し、働きかけることができない
のであれば、いまこの報道を続けているマスコミ関係者は
 全員、今後一切の高度医療は不要と宣言
して頂きたい。
 散々現場をたたきのめしておきながら、いざとなったら、自分たちだけは高度医療で生き延びよう
というのは
 虫が良すぎる
ね。

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コメント

昨日9月5日のボーガスニュースが秀逸です。

投稿: DH98 | 2010-09-06 20:53

某大学でアシネトバクターのアウトブレイクが起こった時の話を聞いたことがありますが、
外国からの転院を受け入れたときに菌も受け入れてしまったのではなかったかと思います。
(しかし、MRSA同様に、この菌もそのうちに蔓延してしまうでしょう。遠く離れた場所の話ではなくて)
対策も何が効いたのかよくわからないうちに、基本的なことを徹底していたらそのうちに収束したとかそういう話でした。
院内で起こったら本当に悪夢です。

大学病院でなぜ?ということに関しては、大学病院の方が重症患者を多数みていて、そういう免疫状態の悪い患者さんに感染症を起こすからです。
軽症の方はむしろ大学病院、大病院に近づかない方がいいのですけどね...。


上の方がかかれているのはコレ
http://bogusne.ws/article/161658955.html

投稿: physician | 2010-09-06 23:24

概ね同意なんですけど、帝京の場合特定機能病院にしては感染制御のレベルが低すぎた憾みはなしとしませんね。
特に感染症対策委員会が十分に機能していなかったんではないかという感じがします。
厚労省は何かあるとすぐに「病院内に○○委員会を設置せよ」とお達しを出します。
病院側ははいはいと形だけのなんちゃって委員会をでっちあげる、というか議事録を作成する、というのが常なんですが、
感染症対策委員会だけは「なんちゃって」では済まされない、本気でやんなきゃただじゃおかないぞ、というのが最近の流れです。
どれくらい本気かというと、この委員会だけは出席者が名指しで決められている。院長看護部長事務長薬局長検査部門の責任者、代理出席はNG。
適当な議事録でお茶を濁していたら、監査の時に議事録と出勤簿をつき合わせて「この日は薬局長は定休のはずですが」とやられちゃう。
「ちゃんと会議はやったし、副薬局長が出席してました」と言ってもアウト。委員会自体が成立していないことにされちゃう。他の議事録も「クロ」扱いされる。
そうするとどうなるかというと、他の委員会と違って感染症対策委員会は入院基本料を算定する根拠の一つになっているから、入院基本料の「自主」返還を要求される。ちっちゃいとこでも月数億、何ヶ月分返すのかは向こう様の腹一つ。簡単に病院を潰せます。
それくらいペナルティが大きい「本気の」委員会なんですよ、というのを、帝京がちゃんと理解していたのか? だってアシネトバクターが出たなんてトピックス、その月の委員会に上がらなきゃおかしいもん。
ひょっとして「なんちゃって委員会」のままだったのかも。もしそうなら、帝京やっちゃったな。弁護できない。特定機能病院返上くらいあるで。
だって感染制御のスタッフを拡充するのはお金がかかるけど、委員会をちゃんと運営するのはコストゼロで、やる気の問題だもん。
そのうち「帝京大学病院、感染症対策委員会機能せず。院長不参加が常態」だなんて見出しが踊るんじゃないかしら。

投稿: アルゴン金 | 2010-09-07 07:58

病院が感染症対策チームを設置・維持するための費用は、医療安全対策加算の中の感染防止対策加算が該当します。
詳細は割愛しますが、施設基準や人員配置などの基準を満たしていれば算定できる(入院患者1名に対し1回、100点=1000円)もので、人員は専任(兼任可)の常勤医師・看護師・臨床薬剤師・臨床検査技師各1名で、そのうちの医師または看護師1名が専従(兼任不可)となっています。つまり、どのような規模の病院でも「感染対策を主な業務とする職員は1名いればいいですよ」という事です。残りの専任スタッフ(=普通は兼任)は他の業務を主に行いながら、肩書とともに(給与に全く反映されない)余計な業務が増えているだけです。
実際にどれくらいの金額になるか概算してみました。
1154床、病床稼働率79.2%、平均在院日数19日、人件費比率50%で計算してみます。
1154×0.792×30÷19×0.5×1000=721554円(1ヶ月あたり)
大ざっぱに言って、帝京大学附属病院クラスの病院でも専従医師は1名がギリギリ(看護師なら2名)。それ以上専従スタッフをそろえるなら病院の自腹でということですね。
500床程度の病院になると、専従医師を1名置くのもキツイんじゃないでしょうか?

国が決めた医療費なんて、こんなもんです。

投稿: k104 | 2010-09-07 12:37

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